Основные принципы построения программы терапии зависимостей

С момента выделения в нашей стране наркологии (в 1975 г.) в самостоятельную область практической и научной деятельности, в качестве одной из служб системы здравоохранения, основным принципом помощи пациентам, как стационарной, так и амбулаторной службы, была провозглашена психотерапия (5, 12, 13). Но в последнее время объем специализированной наркологической помощи существенно возрос, расширились и усложнились психотерапевтические задачи работы врачей психиатров-наркологов, возникла острая потребность в развитии систематической групповой лечебно-реабилитационной и психотерапевтической помощи и, в особенности, в стационарных условиях (4, 6, 8).

На данный момент в наркологических стационарах хорошо развита медикаментозная система помощи пациентам: дезинтоксикационная терапия, фармакотерапия влечения, терапия внутренних органов (соматическая), пораженных длительной интоксикацией и пр. Существенным недостатком современной стационарной наркологической помощи является, в большинстве своем, отсутствие системы реконструкции личности, исправления негативных и создания новых позитивных отношений с окружением у больных, страдающих алкоголизмом или наркоманиями (10,11). Единственным решением этой проблемы является применение психотерапевтической программы, использующей принципы континуального подхода в психотерапии, который основан на преобразовании патологических процессов на психобиологическом, психологическом и социально-психологическом уровнях функционирования больного человека, т.к. многоуровневая стимуляция процессов данного типа дает наибольшую гарантию не возобновления прежнего развития патологических процессов зависимости от психоактивных веществ (5, 18, 48). В связи с этим, наиболее эффективной формой работы является психотерапия малых групп и формирование терапевтического сообщества в условиях стационарного лечения (5, 12, 13).

Эффективность данной формы обусловлена тем, что у пациентов имеется единство опыта в развитии заболевания, сходные психологические и социальные проблемы, а также общая потребность в постоянной поддержке и помощи на весь период реабилитации (23, 26, 27). Для исполнения этого необходимо использование групповой работы под врачебным контролем с ориентацией пациентов на последующую реабилитацию в группах взаимопомощи: Анонимные Алкоголики или Анонимные Наркоманы, работающие по программе «12 шагов» (1, 2, 16, 22, 44, 46). Психотерапия и реабилитация больных алкоголизмом и наркоманией подразумевает достаточно длительное участие пациентов в многообразном по своей направленности и участию специалистов лечебном процессе. Лечебный процесс должен охватывать все виды нарушений, которые возникают при заболевании зависимостью от психоактивных веществ (учитывая наличие патологических процессов на психобиологическом, психологическом и социально-психологическом уровнях) (5, 21, 36, 39, 52).

В связи с возникающими нарушениями в биологической, психической и социальной сфере жизнедеятельности больного зависимостью человека выделяется ряд этапов в терапии этой группы заболеваний:

1. Дезинтоксикация или лечение абстинентного синдрома. На этом этапе, помимо медикаментозного лечения, наиболее важным должно быть привлечение пациента к дальнейшей продолжительной психотерапии и реабилитации, т.к. это единственное, пожалуй, время, когда у пациента практически нивелированы механизмы психологической защиты. Если болезненные физические симптомы сняты, пациент снова начинает использовать отрицание, рационализацию и прочие виды психологических защит для оправдания своего злоупотребления привычным психоактивным веществом. Развитие такого рода патологических процессов значительно усложняет вовлечение больного в длительные психотерапевтические и реабилитационные мероприятия, необходимые после восстановления его физического состояния (34, 41, 45).

2. Социальная и психологическая реабилитация. Основной задачей этого этапа является восстановление личности пациента и его адекватной оценки своего реального «образа Я» для дальнейшего использования вновь открытых личностных возможностей в восстановлении внутреннего — психологического и внешнего — социального функционирования (30, 33). Наиболее эффективно данная задача осуществляется с помощью специалистов, оказывающих психотерапевтическую, психокоррекционную и социальную помощь больным зависимостями, а также при использовании самим пациентом программы «12 Шагов» и групп Анонимных Алкоголиков в виде ресурса для становления и формирования своей будущей трезвой жизни (7, 20, 28, 31, 37).

3. Адаптация в социальной среде. Важным аспектом является восстановление и улучшение внешнего образа жизни больного зависимостью. Без данного этапа возможность поддержания трезвости человеком, страдающим зависимостью от психоактивных веществ, несколько затрудняется (32). Подобно предыдущему этапу, здесь также важна поддержка в группах само- и взаимопомощи (АА, АН, и пр.), а также помощь специалистов социального и психологического профиля для выработки совместно с пациентом стратегий взаимоотношений с окружающим его социумом, с целью более успешного продвижения по пути восстановления от зависимости (49). На основании вышесказанного, можно говорить о необходимости участия специалистов по психосоциальной реабилитации больных зависимостью от психоактивных веществ на всех этапах лечения (29).

Для наркологической службы главным должно стать более эффективное и структурированное подключение и использование вышеназванных специалистов в лечебной помощи. В Москве существует ряд лечебных центров, которые используют в своей лечебной практике так называемую Миннесотскую модель организации психотерапевтической помощи больным алкоголизмом и наркоманией. В этой модели соприкасаются все направления психологической и социальной помощи на основе философии программы «12 Шагов» Анонимных Алкоголиков (38). В ней же может использоваться весь спектр специалистов:  наркологи, психотерапевты, психологи, специалисты по социальной работе и социальные работники. Подобная модель наиболее подходит для организации массовых программ лечения больных химической зависимостью в условиях наплыва большого количества пациентов.

Кроме того, учитывая несостоятельность большинства наркологических учреждений в плане подготовленности структур и специалистов, постдезинтоксикационная психологическая и социальная реабилитационная помощь может оказываться с достаточной долей эффективности в группах само- и взаимопомощи (Анонимные Алкоголики, Анонимные Наркоманы). Обобщенную структуру помощи в лечебных программах, организованных по принципу Миннесотской модели, можно выделить на основе тех реабилитационных программ, которые существуют в Москве.

Особенно хотелось бы выделить лечебную программу «Решение», работающую на базе психотерапевтического отделения № 5 по лечению больных алкоголизмом при Наркологической больнице № 19 г. Москвы, как наиболее эффективную и применимую в структуре Российской, в том числе и государственной, наркологической помощи. Описание аспектов организации лечебной помощи в этой программе может считаться наиболее общим для программ подобного уровня, как стационарных, так и амбулаторных. Программа формируется из ряда значимых по психотерапевтическому воздействию на пациентов разделов. Первым из разделов можно выделить познавательно-информационный аспект программы. Он состоит из лекций и семинаров, которые расположены во времени в особом порядке и проходят циклами, что позволяет вновь поступившим пациентам подключаться к программе в любой момент без потери смысловых взаимосвязей. В этой части программы подается информация о биологических, психологических и социальных аспектах заболевания, о тех проблемах, которые ожидают пациента в период становления ремиссии и трезвого образа жизни, о методах поддержания трезвости и восстановления с помощью программы «12 шагов» (42, 50, 51).

В чтении лекций и проведении семинаров и тренингов для пациентов программы задействованы врачи, психологи, специалисты по социальной работе и социальные работники (консультанты). Хочется выделить принцип подачи информации, который отличается от обычных лекций тем, что лекторы стараются подавать материал в виде беседы с пациентами, используя примеры, наиболее понятные больным химической зависимостью и метафоры, рассчитанные на образное мышление пациентов этой группы. Наиболее интересным можно считать объяснение пациентам в достаточно доступной форме основ структурного, трансактного, сценарного анализа и анализ игр Эрика Берна. Это позволяет за достаточно короткий период времени сформировать у пациента понимание наиболее часто встречающихся паттернов поведения, как позитивных, так и негативных, и на что надо обратить внимание при формировании нового трезвого образа мышления и жизни.

Другим разделом программы является психотерапевтическое (психокоррекционное) воздействие в малых группах по 6-9 человек. Как утверждает ряд специалистов, именно психотерапия и психокоррекция в малых группах является наиболее действенной при терапии зависимостей (5, 12, 13).

Методика работы в малых группах с больными зависимостью от психоактивных веществ имеет ряд специфических черт. Знание этой специфики позволяет наиболее рационально и эффективно использовать данное психотерапевтическое пространство для достижения положительного результата в лечении больного.

Первое, что хотелось бы выделить среди особенностей терапии в малых группах больных зависимостью — это неэффективность применения какой-либо одной психотерапевтической техники или школы для психотерапевтической работы. Те или иные психотерапевтические методики применяются в зависимости от возникающих проблем и задач во время самого группового терапевтического процесса (33). Эта особенность ведения групповой терапии у больных зависимостью обусловлена способностью наркологических пациентов достаточно быстро вычислять терапевтическую тактику терапевта и уметь так же быстро формировать защитное поведение, позволяющее нивелировать все усилия по формированию критики к заболеванию и установки на трезвость и восстановление (53). Если же терапевтическая тактика терапевта достаточно лабильна, а арсенал средств достаточно широк, то пациенту сложнее манипулировать терапевтом, что более конструктивно помогает решать проблемы лечения и восстановления (17). Важным аспектом является также выбор арсенала психотерапевтических техник и методик для наиболее эффективного воздействия на патологические психо-социальные процессы пациента в условиях малой группы.

Наиболее применимыми в групповой психотерапии больных алкоголизмом и наркоманией могут считаться следующие методики:

• работа с чувствами пациента;

• рациональная психотерапия;
• рационально-эмотивная психотерапия;
• ролевые игры;
• элементы психодрамы;
• трансактный анализ и его составляющие и т.д. (15, 35, 53).

Достаточно хорошо структурируют работу в малых группах выполнение пациентами некоторых тренинговых или письменных заданий, в которых используются методики или специальным образом подобранные вопросы по формированию у больного зависимостью критики к собственному заболеванию. Важный момент — это акцент терапии на первичности болезни, т.е. «алкоголик пьет не из-за тех или иных причин или проблем, он пьет, потому что болен» (24).

Можно выделить некоторые задачи, которые может преследовать в подобной программе психотерапия в малых группах:

• обучение коммуникативным навыкам;
• работа по преодолению отрицания, сопротивления и других механизмов психологической защиты;
• работа над становлением мотивации к лечению и трезвости;
• помощь пациенту в формировании адекватного взгляда на свою личность, свои психологические и социальные реакции;
• подготовка пациента к навыкам общения в группах АА для максимального использования их ресурсов в восстановлении и поддержании трезвого образа жизни (25).

Следующим разделом в структуре программы является привлечение и адаптация пациентов к использованию помощи, которую предоставляет сообщество Анонимных Алкоголиков. Главным в этом разделе можно считать участие в лечебном процессе специалистов, имеющих собственный опыт восстановления от химической зависимости по программе «12 Шагов» — специальным образом подготовленных социальных работников, основной задачей которых является объяснение принципов помощи, предлагаемой сообществом АА/АН (1, 7).

В подобные занятия входит:

• разбор методологии прохождения и значения тех или иных ступеней программы АА (в лечебных программах есть смысл концентрироваться на первых 3-х — 4-х шагах программы);
• разбор принципов существования сообщества — «12 Традиций»;
• объяснение механизмов помощи так называемых наставников и иной социальной поддержки членов АА, используемых в сообществе;
• разбор девизов АА, как механизмов, помогающих преодолеть возникающие в жизни человека проблемы и т. д. (11, 40).

Кроме этого используются добровольные помощники: члены АА, которые рассказывают пациентам о своем опыте восстановления по программе «12 шагов» и с помощью сообщества Анонимных Алкоголиков или Анонимных Наркоманов.

Обязательным для пациентов также является посещение за время лечения нескольких собраний групп АА\АН за пределами стационара. Цель психотерапевтического воздействия данного раздела помощи заключается в понимании принципов восстановления от зависимости на основе философии АА, что включает в себя:

• признание пациентом собственной потери контроля над потреблением алкоголя;
• принятие пациентом того факта, что нарушения, полученные в результате развития его заболевания, необратимы;
• возможность стабильного трезвого образа жизни возможна и наиболее эффективна через помощь программы «12 Шагов» и сообщества АА/АН (43, 47).

Все перечисленные части лечебной программы базируются на определенным образом сформированной психотерапевтической среде, которая включает в себя все нюансы работы персонала, задействованного в лечебной программе. Особенно хочется выделить некоторые аспекты так называемой средовой или социальной терапии, которые в первую очередь должны быть сформированы в подразделении, оказывающем помощь на основе описываемой программы лечения больных зависимостью от психоактивных веществ:

• отношение персонала к больным должно быть уважительным, ровным и благожелательным, независимо от личностных особенностей того или иного пациента;
• в программе больному не навязывается позиция «Ты болен алкоголизмом», ему предлагается самому сделать выбор, болен  он или нет, по мере поступления информации о болезни и ее проявлениях, а также после личностной проработки этой информации на групповой терапии;
• четкие, понятные правила работы отделения, выполнение которых обязательно для всех: как для персонала, так и для пациентов. Правила для пациентов оговариваются в момент поступления больного с ним самим и его родственниками;
• в отделении присутствует принцип «открытых дверей» : в любой момент пациент в праве покинуть лечебную программу;
• лечение в отделении является конфиденциальным, т.е. после прохождения полного курса лечения больной не ставится на учет и не имеет соответствующих социальных ограничений, характерных для этой группы пациентов;
• решение проблем внутри отделения осуществляется всем составом персонала и пациентов на общих регулярных внутриотделенческих собраниях;
• при отделении работает клуб пациентов программы, в котором проходят регулярные встречи бывших пациентов, имеющих опыт собственного восстановления, и пациентов находящихся на лечении, что также оказывает на них серьезный психотерапевтический эффект;
• посещение отделения волонтерами из сообщества АА/АН для бесед с пациентами программы, что лишний раз демонстрирует состоятельность методики «12 Шагов», как системы для реабилитации больных зависимостью от психоактивных веществ;
• большое значение имеет ритуал расставания с пациентами программы перед выпиской их из отделения (по окончании лечения).

На последнем перед своей выпиской собрании пациент рассказывает о том, что с ним произошло в процессе лечения, как поменялись его взгляды на болезнь, на самого себя и прочее, говорит, как правило, слова благодарности участвующему в его лечении персоналу. Этот ритуал оказывает положительное воздействие на формирование мотивации у больного зависимостью к дальнейшей реабилитации (29, 32, 38, 43). Опыт работы программы «Решение» показывает реальную возможность создания более широкого круга лечебных подразделений, использующих Миннесотскую модель лечения больных зависимостью от психоактивных веществ, и что соблюдение основных принципов построения программы терапии зависимости на основе Миннесотской модели дает возможность прогнозировать достаточно высокую эффективность такого лечения.

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Айзенбах-Штангль И. Движение Анонимные Алкоголики. // Политика в отношении алкоголя и наркотиков: материалы ВОЗ и ООН. – М.: Ж. Вопросы наркологии, 1996 г. — Внеочередной номер. – 47 с.

2. Барцалкина В.В. Программа духовного развития «12 шагов» в практике лечения алкоголизма. — М: Ж. Мир психологии и психология в мире. — 1994г. — N 0. — С 14 – 17.

3. Батищев В.В. 12-шаговые групповые программы в клинике алкоголизма. — М.: Ж. Вопросы наркологии. — 1998 г. № 2. C. – 62-82.

4. Валентик Ю.В., Зыков О.В., Цетлин М.Г. Теория и практика медико-социальной работы в наркологии. — М: РБФ «НАН». — 1997. — С 16 – 23.

5. Валентик Ю.В. Мишени психотерапии при алкоголизме. Современные методы психотерапии больных алкоголизмом. // Лекции по клинической наркологии. / Под редакцией Н.Н. Иванца. — М: РБФ «НАН». — 1995. — С 175-191.

6. Валентик Ю.В., и др. Медико-социальная работа в наркологии. Архангельск. АГМА. 1997 г. С – 126.

7. Воронович Б. Терапевтическая программа отделения отвыкания от алкогольной зависимости и роль в ней бывших больных алкоголизмом. // Кустанай: Ж. Вопросы психиатрии и наркологии. — 1991. — С 127-131.

8. Житникова Т.Л. Опыт работы на местном уровне по сокращению опасностей, связанных с потреблением алкоголя, через изменения отношения и поведения населения. М: Ж. Алкогольная болезнь. – 1998. – С 1-3.

9. Жуков И.В. Россия: Состояние, перспективы, противоречия. М: Прогресс. — 1995г. – 14 с.

10. Зыков О.В., Цетлин М.Г. Духовно-ориентированные методы лечения наркологических заболеваний. // Лекции по клинической наркологии. / Под редакцией Н.Н. Иванца. М: РБФ НАН. — 1995. — С 206-212.

11. Иванец Н.Н. // Международный летний семинар в Одессе. М: Ж. Вопросы наркологии. – 1993. — № 1. — С 8.

12. Иванец Н.Н. Современная концепция терапии наркологических заболеваний. // Лекции по клинической наркологии. / Под редакцией Н.Н. Иванца. М: РБФ НАН. — 1995. — С 119-121.

13. Иванец Н.Н., Валентик Ю.В. Алкоголизм. М: Наука. — 1988. — С 54-144.

14. Караганова С.А., Малашенко И.Е., Федорова А.В. Наркомания в России: угроза нации.//Аналитический доклад. М.: Совет по внешней и оборонной политике. 1998 г.

15. Кондрашенко В.Т., Донской Д.И. Общая психотерапия. Минск: Высшая школа. — 1997. С 218-372.

16. Кроссен Дж. // Международный летний семинар в Одессе. М: Ж. Вопросы наркологии. 1993. — №1. — С 9.

17. Лосева В.К., Луньков А.И. Рассмотрим проблему… М: ТОО ЭСИ. — 1995 г. С 41-50.

18. Москаленко В.Д. Программа социальной работы с семьями больных алкоголизмом. М: Наука. — 1992г. – 18 с.

19. Осятинский В. Трезвеющая Россия. Ж. Арка. № 2. С.Пб.: ААСТ. — 1998 г.

20. Проценко Е.Н. 12 шаговые программы в Москве. М: Ж. Вопросы наркологии. — 1993. — № 1. — С 6.

21. Спикард А., Томпсон Б. Страсть к спиртному. // Что следует знать об алкоголизме. Минск: Белпринт. — 1993. – С 116-147.

22. Alford G.S., Koehler R.A., Leonard J. Alcoholics Anonymus-Narcotics Anonimus model inpatient treatment of Chemically dependent adolescents: A II-year outcone study. New York: Pergamon Press. — 1991. — S. 13 –27.

23. Annis H.M. A relapse prevention model for treatment of alcoholics. New York: Plenum — 1986. – 8 p.

24. Bean M. Alcoholics Anonymous I. // Psychiatric Annals. New York. — 1975. — S. 12 – 23. 56

25. Bean M. Alcoholics Anonimous II. // Psychiatric Annals. New York. — 1975. — S. 9 – 28. 57

26. Bean M. Clinical Implication of Models for Recovery from Alcoholism. New York: The Haworth Press, Inc. — 1984. – 31 p.

27. Bowers T.G., and Al-Redha M.R. A comparison of outcome with group/marital and standardt/individual therapies with alcoholics. New York: The Free Press. — 1990. – 17 p.

28. Brown S. Treating the Alcoholic: A Developmental Model of Recovery. New York: Guilford Press. — 1985. — S. 3 – 14.

29. Cook C.C.H. The Minnesota model in the management of drug and alcohol dependency: Miracle, method or myth? Part II: Evidence and conclusions. // Congress on Alcohol and Health. Rockville, Maryland. — 1994. — S. 7 – 25.

30. Crewe Ch.W. A Look at Relapse. Minnesota: Center City. — 1980. — S. 1 – 15.

31. Cross G.M. et all. Alcoholism treatment: A ten-year follow-up study. Alcohol Clin Exp Res N 2. New York: Pergamon Press. — 1990. S 169-173.

32. Dodd M.H. Social model of recovery: origin, early features, changes and future. Journal of psychoactive drugs. April – June N2. New York: Guilford Press. — 1997. P 133-144

33. Forrest G. G. Intensive Psychoterapy of Alcoholism. Illinois: Springfield. — 1984. — S. 10 – 35.

34. Gilbert F.S. The effect of type of aftercare follow-up on treatment outcome among alcoholics. New York: The Free Press. — 1988. – 19 p.

35. Gilbert F.S. Development of a «steps questionnaire». New York: The Free Press. — 1991. – 24 p.

36. Hayashida M. Et al. Comparative effectiveness and costs of inpatient and outpatient detoxification of patients with mild-to-moderate alcohol withdrawal syndrome. English Journal of Medicine, N 8. London: Medical Press. — 1989. s. 358-365.

37. Keso L., Salaspuro M. Inpatient treatment of employed alcoholics: A randomized clinical trial on Hazelden-type and traditional treatment. // Congress on Alcohol and Health. Rockville, Maryland. — 1994. — S. 14 – 21.

38. McElrath D. The Minnesota Model. Journal of psychoactive drugs. April – June N2. New York: Guilford Press. — 1997. 141-144

39. McLatchie B.H., Lomp K.G. An experimental investigation of the influence of aftercare on alcoholic relapse. Br. J. Addict N 9. London: Medical Press. — 1988. S-1045-1054.

40. Maxweli M. A. The AA Experience. New York: McGraw-Hill Book Co. — 1984. — S. 11 – 16.

41. Miller N.S., Millman R.B., et all. The diagnosis of alcohol, cocaine, end other drug dependence in an inpatient treatment population. J. Subst. Abuse treat. N 6. New York: Pergamon Press. — 1989. S 37-40.

42. Miller N.S., Baca L.M. Two-year follow-up of bibliotherapy and therapist-directed controlled drinking training for problem drinkers. Behavioral Therapy N 8. New York: Gardner Press. — 1983. S. 441-448.

43. Nowinski J., Baker S., Carrol K. Twelve step facilitation therapy manual. // U.S. Department of Health and Human Services Public Health Service Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Maryland. — 1992. — S. 12 – 87.

44. Robe L. B., Maxwell N. Weisman, Slips, Sobriety and the AA Program. New York: Johnson Institute. — 1983. — S. 11 – 36.

45. Sanchez-Craig M., et all. Superior outcome for females over males after brief treatment for the reduction of heavy drinking: Replication and report of therapist effects. Br J. Addict N 7. London: Medical Press. — 1991. S 810-816.

46. Tiebout H. M. Therapeutic Mechanisms of Alcoholics Anonymous. // American Journal of Psychiatry. New York. — 1947. — S. 32 – 38.

47. Treatment protocol effectiveness study // J. Subst. Abuse Treat. — 1996. — 13, N 4. New York: Pergamon Press. — C. 297-319.

48. U.S.Department of Health and Human Services. // Sixth Special Report to the U.S.Congress on Alcohol and Health. Rockville, Maryland. — 1987. – 43 p.

49. U.S.Department of Health and Human Services. // Seventh Special Report to the U.S. Congress on Alcohol and Health. Rockville, Maryland. — 1990. – 57 p.

50. Walsh D.C., et all. A randomized trial of treatment options for alcohol-abusing workers. New English Journal of Medicine, N 11. New York: Pergamon Press. — 1991. s 775-782.

51. Watson C.G., Hancock M., Gearhart L.P., Mendez C.M., Malovrh P., Raden M. A comparative outcome study of frequent, moderate, occasional, and nonattenders of alcoholics anonymous // J. Clin. Psychol. N 3. Minnesota: Center Siti. — 1997. — C. 209-214.

52. Valle S.K. Interpersonal functioning of alcoholism counselors and treatment outcome. J. Of Studio Alcohol N 10. New York: Gardner Press. — 1981. S. 783-790.

53. Zimberg N.E. Psychotherapy in the Treatment of Alcoholism. New York: Gardner Press. — 1982. — S. 23 – 41.

Батищев В.В., Негериш Н.В.

---

---