Применение групповой интерактивной арт-терапии в психотерапевтическом отделении госпиталя ветеранов войны

К актуальным задачам развития арт-терапевтического подхода на сегодняшний день  можно отнести необходимость внедрения и проверки терапевтической эффективности ее разных форм и моделей, с учетом особенностей клиентских групп, условий применения арт-терапии и этапов лечебно-реабилитационной работы. За последние годы в нашей стране были проведены исследования, показывающие перспективность и терапевтическую эффективность групповой арт-терапии в работе с пациентами стационарных и амбулаторных психиатрических отделений (Ионов О. А. 2005, Копытин А. И. 2002, Свенцицкая В. А. 2003). В то же время, нам не удалось найти публикаций, отражающих применение арт-терапии в условиях отделений психотерапии, в том числе, развернутых на базе госпиталей, где проходят лечение пациенты преимущественно с пограничными психическими расстройствами.

В настоящей работе я рассмотрю свой опыт использования групповой интерактивной арт-терапии на примере одной из групп пациентов психотерапевтического отделения Волгоградского областного клинического госпиталя ветеранов войн. Данный вариант арт-терапии, соединяющий методологию и технику групповой психотерапии с принципами арт-терапевтической деятельности, является одним из наиболее динамично развивающихся в последние десятилетия и заключает в себе значительные психотерапевтические возможности (Копытин А. И. 2003, Waller D. 1993). При этом однако высказываются порой диаметрально противоположные мнения относительно достоинств разных способов ведения групп в плане структурирования процесса (в том числе, на основе тематического подхода), директивности ведущего, значимости групповой динамики и различных факторов лечебного воздействия арт-терапии (McNeilly G. 1983, Thornton R. 1985).

С учетом этого, представляло бы интерес провести оценку общей терапевтической эффективности групповой интерактивной арт-терапии применительно к реальным клиническим условиям работы, в частности, включающим в себя факторы институционального порядка (стационарный режим, ограниченность сроков госпитализации), специфику контингента, из которого потенциально формируется состав участников (смешанность поло-возрастного состава, нозологическая негомогенность, принадлежность значительной части пациентов к группе повышенного риска развития психогенных нарушений, вследствие участия многих из них в зонах локальных боевых действий (Александровский Ю. А., 1997) и т. д.).

Характеристика пациентов

В данном исследовании я рассмотрю свои наблюдения, сделанные на протяжении шестинедельного периода арт-терапевтической работы с одной из групп пациентов. Всего было проведено 19 групповых арт-терапевтических сессий. Группа включала в себя шесть человек (двух женщин и четверых мужчин) разного возраста (от 27 до 56 лет), находящихся на стационарном лечении в психотерапевтическом отделении госпиталя.

Состав группы:

1. Ирина – 44 г. DS: Депрессивный эпизод средней степени. F32.1

2. Надя– 53 г. DS: Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени. F33.1

3. Владимир – 56 лет. DS: Органическое расстройство личности и поведения в связи со смешанными заболеваниями (травма головного мозга, сосудистое заболевание головного мозга). Патологическое влечение к азартным играм. F07.88

4. Петр — 48 лет. DS: Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство в связи со смешанными заболеваниями (травма головного мозга, сосудистое заболевания головного мозга). F06.68

5. Виктор – 28 лет. DS: Смешанное тревожное и депрессивное  расстройство. F41.2

6. Олег – 27 лет. DS: Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени, с агорафобией, паническими атаками. F33.1

Таким образом, группа состояла из пациентов с различными типами психических расстройств, включая (согласно МКБ-10) органические психические расстройства, невротические и аффективные расстройства. При этом отмечалось явное преобладание последних, либо в качестве самостоятельной нозологической формы (три человека), либо в качестве коморбидного расстройства (у остальных). К моменту начала групповых занятий пациенты получали медикаментозную терапию, физиотерапевтическое лечение и находились  на разных стадиях становлениях ремиссии или компенсации состояния. Некоторые пациенты периодически занимались индивидуальной психотерапией с лечащими врачами.

Учитывая то, что участниками группы были больные люди, характер арт-терапевтического вмешательства предполагал психотерапевтическую направленность с достижением лечебных, а также профилактических и реабилитационных целей. Особенности данного контингента больных и условия проведения арт-терапии (в частности, ограниченность сроков  госпитализации) подразумевали акцент на применении таких универсальных и неспецифических подходов, которые удовлетворяли бы общие потребности членов группы.

Задачи арт-терапии и обоснование тематически-ориентированного подхода

В соответствии с рекомендациями Копытина А. И (Копытин А. И. 2002) были обозначены две основные задачи арт-терапии для данного контингента.
 

1. Устранение и ослабление имеющихся у больных симптомов, связанных как с самим психическим заболеванием, так и с реакцией на него, оптимизацией их психического состояния и социального функционирования. Предполагается эффективность использования арт–терапии при наличии у больных расстройств невротического уровня, в частности в форме депрессивных реакций и состояний, сопровождающихся ощущением тревоги, уныния, скуки и апатии. Подобные реакции в той или иной степени выраженности имеются у многих больных. Для большинства больных характерны сниженная самооценка, ощущение  пустоты и бессмысленности существования, негативная оценка жизненных перспектив. В этой связи целью занятий является достижение седативного и активизирующего эффектов, которые имеют как психотерапевтическую, так и психопрофилактическую направленность. 

2. Достижение более высокого уровня психосоциальной адаптации больных. Под этим подразумевается, во-первых, достижение больными лучшего понимания особенностей своего состояния, причины, механизмов развития болезни. Во-вторых, имеется в виду формирование у пациентов навыков активной саморегуляции. Сюда входит развитие у больных способности выражать свои чувства и мысли как в вербальной, так и в невербальной форме. Важным компонентом психосоциальной адаптации является укрепление у пациентов чувства «Я», совершенствование у них способности к принятию самостоятельных решений, формирование у них устойчивой системы социально значимых связей, интересов и увлечений и т. д..

Как пишет А. И. Копытин, (Копытин А. И. 2002) «Решение этих задач является важной предпосылкой повышения качества жизни пациентов и помогает предупреждению новых обострений. В этой связи психопрофилактическая направленность арт-терапии очевидна. Проблемы психосоциальной адаптации тесно связаны с реабилитационным этапом работы. Эти проблемы не носят специфического для тех или иных психических расстройств характера и, следовательно, значимы для всех пациентов, независимо от конкретных форм заболевания» (С. 237).

В качестве основной организационной формы вмешательства была выбрана групповая интерактивная арт-терапия (Копытин А. И. 2003, Waller D. 1993), позволяющая сочетать исцеляющий потенциал изобразительной деятельности с лечебными возможностями группового взаимодействия. Кроме того, с отдельными пациентами проводилось индивидуальная арт-терапевтическая работа. При этом выбор был остановлен на тематической группе.

Очевидными достоинствами тематического группового подхода в данных условиях являются:

• высокая гибкость этого вида работы и возможность вовлечения в неё пациентов с самыми разными видами психических расстройств, в том числе тех, кто ранее не участвовал в психотерапии и не имел опыта художественного творчества;
• возможность проведения этого вида работы в форме курсов небольшой и средней продолжительности, что в наибольшей степени отвечало условиям работы с пациентами отделения;
• акцент на социальном опыте пациентов, развитие их коммуникативных навыков, удовлетворение потребности больных в общении  и взаимной поддержке;
• использование широкого набора различных факторов лечебно – коррекционного воздействия;
• относительно высокая степень структурированности  работы и директивности подхода в условиях тематической группы, что отвечает ожиданиям большинства пациентов;
• экономичность данного вида работы и возможность его использования даже при весьма ограниченных материальных ресурсах, что, конечно же, играет не последнюю роль в организации работы в условиях государственного бюджетного лечебного учреждения.

При выборе тематического группового подхода также учитывались рекомендации М. Либманн (Liebmann M. 1987).

Исходя из рекомендаций этих же авторов (Копытин А. И. 2000, 2002, Liebmann M. 1987) использовались следующие блоки тем и упражнений:

• предполагающие разные формы работы с изобразительными материалами и имеющие своей целью активизацию больных, совершенствование их сенсомоторных навыков и развитие ассоциативного мышления;
• предназначенные для тренировки активного внимания и памяти;
• позволяющие больным выражать в художественной форме свои мысли и чувства, в том числе, связанные со значимыми для них проблемными ситуациями и отношениями, и развивать навыки невербальной коммуникации;
• способствующие лучшему пониманию больными своих чувств и потребностей, направленные на укрепление их идентичности, а также на осознание пациентами своей системы отношений, включая отношение к самим себе.

Кроме того, использовались и другие приёмы, дополняющие вышеперечисленные упражнения и формы работы:

• методика направленной визуализации в сочетании с изобразительной работой;
• различные техники мультимодальной арт-терапии, предполагающие сочетание изобразительной работы с элементами телесно-ориентированной терапии, музыкального воздействия, использованием поэтических текстов.

Организация работы

Арт-терапевтическая работа проводилась в кабинете, предназначенном для групповой вербальной психотерапии. Условия для работы были вполне удовлетворительными. Это достаточно просторный и светлый кабинет, в котором имеется раковина с водопроводом и ряд кресел вдоль стен. Перед началом работы в нем был установлен шкаф для хранения работ и художественных материалов, два стола, магнитофон. Для начала был приобретен ряд необходимых материалов (бумага формата А 4, простые и цветные карандаши, акварель, гуашь, кисти). Постепенно перечень материалов расширился. Появилась пастель, восковые мелки, ножницы, клей, журналы для изготовления коллажей, ватман. Были сделаны специальные планшеты для индивидуальной работы, которые также использовались в качестве опоры для рисунков при их выставлении с целью обсуждения.

Групповые сессии проводились три раза в неделю (через день) в послеобеденное время, как наиболее подходящее для пациентов, поскольку к этому времени они, как правило, освобождались от большинства диагностических и лечебных процедур. Продолжительность сессии составляла от 1,5 до 3 часов и имела обычно трехчастную структуру, предусматривающую время для «разогрева», разработки основной темы и обсуждения, а также завершения работы.

Группа формировалась из пациентов, находящихся на стационарном лечении в психотерапевтическом отделении госпиталя. В большинстве своем это мужчины среднего и молодого возраста с разнообразной, преимущественно органической и психосоматической патологией. Многие из них проходили службу в зонах локальных боевых действий, в частности, в Афганистане и на Северном Кавказе. Помимо этого контингента в отделении на хоздоговорной основе получают лечение и другие пациенты, нуждающиеся в медицинской и психологической помощи.

Группа носила полуоткрытый характер. За время её существования некоторые участники были выписаны, некоторые присоединились. Направление на группу осуществлялось по рекомендациям лечащих  врачей и заведующего отделением, а так же по результатам индивидуального собеседования самого ведущего с контингентом отделения. Количество участников сессии варьировало от трёх до шести человек.

Регистрация работы осуществлялась с помощью формализованных бланков и развернутого описания по схеме. Динамическая оценка арт-терапевтической работы, ее эффектов и состояния пациентов проводилась по характеристике психического статуса пациентов самим ведущим, самоотчётам пациентов в результате собеседования, оценке психического и социального статуса за пределами группы  медперсоналом, анализу групповой динамики и отношений в группе с использованием многоосевой модели для описания внутригрупповых коммуникативных процессов (Копытин А.И., 2002), анализу изобразительной продукции с учётом формальных и содержательных критериев. Кроме того, непосредственно в ходе сессий периодически проводилась динамическая оценка эмоционального состояния с помощью шкального метода (субъективная оценка состояния по десятибалльной шкале).

Описание работы

Проведённую работу, состоящую из 19 групповых сессий, можно условно разделить на 4 этапа или стадии: начальная, переходная, рабочая и заключительная.

Начальный этап (1-4 сессии)

Начальный этап ( после предварительных индивидуальных интервью) был посвящён знакомству участников группы, их сближению, определению основных проблем и целей. Особое внимание на первых этапах уделялось созданию мотивации и интереса к дальнейшим занятиям. Это обстоятельство  в значительной степени предопределило выбор тем и упражнений, а также характер работы на этом этапе. В частности, большое значение придавалось мерам, направленным на  осознание пациентаминеобходимости их участия в арт-терапевтических занятиях для целей быстрейшего выздоровления и решения их психологических проблем. В этой связи, значительная часть времени уделялась проведению теоретических бесед и обсуждений на общие темы, связанные с вопросами здоровья, болезни, ролью стрессов, эмоций, образного мышления для организма, взаимосвязи медицины,  психотерапии, искусства, а также теоретическому обоснованию применения арт-терапии в больнице (в доступной для пациентов форме). При определении тем ведущий стремился ориентироваться на их позитивный, не вызывающий существенного напряжения и негативных эмоций, характер, что, как показал опыт, на этом этапе было достаточно важно.

В практическом плане акцент делался на использовании техник и упражнений, связанных с освоением изобразительных материалов, стимуляции творческой активности и вовлечения в изобразительную деятельность, активации взаимодействия (для этого использовались техники: рисуночный тест «Сильвер», «каракули тела», «поочерёдное рисование»). Важное значение придавалось приобретению начального опыта выражения чувств и мыслей в метафорической форме, саморегуляции, самопрезентации и  самоисследования (такие темы и техники, как «Ресурсная сцена», «Образ чувства», «Автограф», « Моя проблема и моя цель»), а также получению первичных навыков анализа, вербального самоописания своих чувств и мыслей на основе полученной художественной продукции и усвоению опыта вербальной обратной связи (обсуждения, проясняющие и раскрывающие техники вербальной обратной связи). Таким образом, занятия этого этапа позволили участникам понять особенности предлагаемой формы групповой работы и соотнести свои ожидания с тем, что реально происходило на арт-терапевтических сессиях.

Общая атмосфера в группе была сначала сдержанно напряжённая, оценивающая, с маскируемой внутренней тревожностью и минимальным межличностным взаимодействием. Коммуникативная активность практически полностью направлена на ведущего. Участие в обсуждениях на предлагаемые темы у отдельных членов группы – только после стимуляции со стороны ведущего. В поведении и подходах к работе участников ощущалась неуверенность, зажатость, потребность в фасилитации и эмоциональной поддержке, стремлении использовать плотные материалы (простые и цветные карандаши). Художественная продукция маловыразительная, отражающая проективно-знаковый способ коммуникации (Копытин А. И. 2002).

В процессе выполнения разогревающих (индивидуальных и парных) упражнений, экспериментирования с материалами и вербальным описанием получаемой продукции, наметились некоторые позитивные тенденции в работе группы. Пациенты стали немного свободнее, живее в общении и проявлениях межличностной коммуникации, отмечались робкие попытки эмоциональной поддержки друг друга.

Благотворное влияние на общий климат в группе оказал опыт самораскрытия Владимира, который при  работе над темой «Мой ресурсный образ» составил рассказ в картинках, отражающий важный личный эпизод его жизни, что способствовало пробуждению атмосферы большего доверия и искренности.

Некоторые участники группы с удовлетворением и часто с удивлением для себя констатировали изменение своего эмоционального состояния, общего самочувствия в лучшую сторону в результате выполнения определённых заданий. В рисунках отдельных пациентов, в частности у Владимира, помимо проективно-знаковой, стали появляться элементы символической направленности (Рис. 1).

При выполнении работы на тему «Образ положительного чувства» он изобразил свое, характерное для последнего времени, состояние в образе черного тоннеля в нижней части листа. Затем с помощью голубого цвета, который ассоциируется у него с цветом надежды он обозначил выход из тоннеля. В верхней части листа он нарисовал символические крылья «надежды», которые являются поддержкой для души, изображенной в виде стилизованного сердца, пульсирующего и постепенно расширяющегося, что олицетворяло для него духовный рост и избавление от прежнего безысходного состояния.

Было заметно, что стало возникать ощущение ценности своей продукции в глазах их авторов. Они начали проявлять интерес к условиям хранения своих работ, обозначать их личными подписями. Постепенно стала определяться лидирующая роль Ирины, которая своими действиями и высказываниями, направленными на эмоциональную поддержку, вносила существенный вклад в нарождающуюся с атмосферу доброжелательности и сплочённости группы. Кроме того, она проявила наибольшую организаторскую активность, напоминая другим членам о начале занятий, уборке помещения в конце работы, стимулируя их своим поведением к более активному взаимодействию и участию в работе. На данном этапе это было достаточно важным, особенно для пациентов мужчин, у которых часто отмечалась тенденция к сопротивлению, опозданиям, даже уклонению от занятий под различными предлогами (в чём Владимир признался позже, когда уже «почувствовал вкус к занятиям»). Наиболее заметно это проявлялось после столкновения с «напрягающими» проблемными темами или аспектами жизненного опыта, в частности, после работы над темой «Мои проблема и цель». Двое участников, в том числе и Владимир, отметили усиление головных болей, ухудшение сна после сессии. Один из пациентов (Виктор) проявил откровенный скепсис и недоверие к данному методу, как, впрочем, и вообще к психотерапии и пропустил две групповых сессии, однако, затем, возможно после наблюдения за другими участниками группы, самостоятельно возобновил посещение, объяснив пропуск личными  причинами.

В целом, участники на этом этапе оставались достаточно пассивными и целиком ориентировались на инициативу ведущего группы, роль которого на этой стадии работы очень значима. Она была связана с фасилитацией художественной экспрессии, прежде всего, за счёт неоднократного подчёркивания психотерапевтической направленности данного метода и значимости создания рисунков и их обсуждения для достижения положительных лечебных эффектов. При этом, в качестве аргументов, приводилась различная  информация, преимущественно медико-биологического характера, а также использовались специальные разогревающие техники и прямая эмоциональная поддержка членов группы. Структурирующая роль заключалась также в организации хода занятий, соблюдении временных границ сессии, предложении различных техник, инициировании обсуждения и завершении сессий с подведением итогов.

Переходный этап (5-9 сессии)

Начиная с 5 занятия в групповой атмосфере стали появляться определённые качественные изменения, в связи с чем, можно говорить о новом этапе в развитии групповой работы. Заметно сократились опоздания и пропуски занятий без уважительной причины. Наоборот, большинство членов группы стали приходить в кабинет заранее и ждать начала занятия, а после его окончания у отдельных членов группы зачастую отмечалось стремление задержаться, продолжить работу над рисунками или обсуждениями.

Ключевым словом в описании пациентами своего состояния и отношения к работе стало слово «интерес». Причём, заинтересованность проявлялась в их реальном поведении, отношении к работе, а так же в общей атмосфере группы. Отмечалось более сосредоточенное погружение в творческий процесс создания рисунков. Возросло качество самоанализа, самораскрытия, что проявлялось в более серьёзных и интересных трактовках работ, более глубоком их осмыслении и осознании связи между особенностями изображаемого и различными аспектами внутреннего мира.

Изменился характер самой художественной продукции, в которой всё более проявлялась проективно-символическая направленность. По сравнению с первым этапом, отмечалось более свободное и самостоятельное владение художественными материалами и техникой и снизилась в этом аспекте зависимость от ведущего.

Стала отчётливее ощущаться атмосфера сплочённости, доброжелательности, стремление к эмоциональной поддержке друг друга. При этом поведение, высказывания и выражение чувств становились все более свободными  и спонтанными. Впервые начали возникать споры и дискуссии между участниками, более открыто выражалось своё мнение, даже если оно не согласовалось  с мнением другого участника или ведущего.

В характере коммуникаций стали отчётливее проступать межличностная направленность и наблюдаться общегрупповые тенденции, что было отмечено медперсоналом за пределами арт – терапевтического кабинета. В частности, было подмечено, что участников группы легко выделить среди остальных пациентов отделения по их стремлению к общению друг с другом, «светлым лицам и горящим глазам» после группы, а  так же по их активной «рекламе» нового метода лечения в отделении. Лечащими врачами отмечались так же позитивные изменения в психическом и физическом статусе и поведении больных. Сами пациенты тоже отмечали улучшение своего эмоционального и общего состояния, особенно сразу после групповых занятий.

Необходимо заметить, однако, что процесс позитивных изменений не был гладким  и ровным. Отмечались колебания состояния, временами ухудшение и возврат к прежним жалобам. Поэтому представляется, что данные позитивные явления было бы более корректно рассматривать как  преобладающие тенденции, чем четкие закономерности. К  тому же имелись отчетливые индивидуальные отличия в их проявлениях.

В этот период наблюдались и определенные деструктивные тенденции, конфликтные ситуации между участниками, хотя и не выходящие за рамки групповых норм. Особенно это касалось Виктора, который своими жесткими и категоричными суждениями вносил напряженность в отношения между участниками и временами создавал сложные моменты для ведущего. В целом же сохранялось общее стремление ориентироваться на ведущего группы, идентифицировать себя с ролью ведомого.

В практическом плане начало этого этапа можно связать с проведением первой ретроспективной выставки созданных за это время работ с записью происходящего на видеокамеру (с согласия участников группы). Основная цель данной техники – анализ, переосмысление и интеграция полученного опыта. Возможно, в какой-то степени, она включала в себя элементы драматерапевтического подхода, поскольку участники выставки перед «презентацией» работ заметно активизировались, воодушевлялись, «входили в образ ведущего», что для многих было новым и волнующим опытом. Данная техника представляется очень уместной и своевременной, поскольку именно во время этой сессии впервые проявились и,  вероятно были ей спровоцированы, отмеченные выше качественные изменения в поведении и отношениях участников группы. К тому же, на этой сессии к группе присоединился новый член (Петр), и присутствие на такой выставке помогло ему получить  наглядное представление о характере арт – терапевтической работы и  быстрее  вписаться в общую атмосферу группы. 

На этом этапе работы были использованы следующие техники и упражнения: «личный герб», монотипия, направленная визуализация в сочетании с рисованием. Также исследовалась возможность применения с арт-терапевтической целью (в первую очередь, для создания дополнительной мотивации) проективных психологических методик — «Четыре предмета», «несуществующее животное» (Романова Е. С. 2001). В рамках последнего задания Владимир создал очень интересный и плодотворный в арт-терапевтическом плане образ своей зависимости от игровых автоматов (рис.2). 

При внешней простоте и незатейливости рисунок оказался для него очень значимым и наполненным глубоким внутренним смыслом. Он явился мощным стимулом, отправной точкой и, одновременно,  действенным средством самоисследования Владимиром своей проблемы и ее связи с особенностями своей личности, что, в конечном итоге, внесло весомый вклад в существенное изменение его отношения к данной проблеме, более оптимистическому мироощущению и позитивному самовосприятию. Для ведущего же, отношение пациента к рисунку в динамике (неоднократно возвращаясь в процессе групповой работы к данному рисунку, Владимир обнаруживал все новые и новые ассоциации) было своеобразным индикатором постепенного изменения этого отношения во все более конструктивном направлении. Создавалось ощущение, что на первых порах рисунок просто подавлял своего автора, являясь для него некоей безжалостной «одухотворенной сущностью», материальным воплощением болезненного и травматического жизненного опыта. В поведении, манере описания образа просматривались нотки обреченности, какого-то мистического трепета или смирения перед чем-то «великим и ужасным», неподвластным человеческому контролю, словно образ игрального автомата воспринимался автором как жестокое и могущественное языческое божество. Постепенно отношение к нему становилось все более критичным и реалистичным, будто в результате такой проработки этот образ «слепого зла» и сама проблема потеряли свою «магическую власть» над пациентом, а сам он смог подняться над ними и более трезво и рационально оценить ситуацию. Впрочем, все эти положительные явления у Владимира стали отмечаться уже позже, в последующих стадиях работы. Возвращаясь же к данному этапу, можно отметить, что его основными задачами были следующие: дальнейшее укрепление доверия и сплочённости, поддержание и усиление мотивации к работе,  осознание и проработка проблем и конфликтов, выявление и укрепление ресурсов, усвоение обратной связи участниками, освоение новых способов самовыражения и саморегуляции, снижение зависимости от  ведущего. Роль ведущего на данном этапе работы была связана с продолжением фасилитации художественной экспрессии и структурированием хода групповой работы, регуляции и стимулирования вербальной обратной связи.

Рабочая стадия (10-17 сессии)

Поскольку третья (рабочая) стадия является основной фазой, где решаются проблемы участников, раскрывается терапевтический потенциал группы, ее основными задачами были проработка проблем, активизация ресурсов и укрепление связей между участниками группы. Этому должно было способствовать применение широкого ассортимента и набора технических средств и форм работы.

В частности, были использованы следующие техники и темы:

• обзор и анализ созданной продукции и презентация ретроспективной выставки работ каждого участника с обсуждением;
• техника совместной изобразительной деятельности (совместный проект на тему «идеальный город);
• мультимодальные техники – сочетание арт-терапии с поэзией, музыкой, элементами телесно-ориентированной психотерапии;
• техники пожелания, напутствия, благодарности ( т.к. на этом этапе группу покинул один из членов в связи с окончанием срока госпитализации) ;
• техники метафорического автопортрета и портретов других участников группы;
• техника коллажа (для исследования гендерных отношений – тема «мир мужчины и женщины глазами противоположного пола» ) ;
• разработка свободной темы ( выражение своих мыслей, чувств, потребностей в любой из освоенных техник ) ;
• техника нахождения выгод от достижения цели (тема «моя жизнь после выздоровления») ;
• техники поиска и активации внутренних ресурсов (тема « наиболее удачный эпизод в моей жизни»).

Начало третьего этапа можно соотнести со второй по счету ретроспективной выставкой, проведенной в ходе десятой («юбилейной») сессии. В соответствии с этим заданием участники могли вновь вернуться ко всем созданным работам для более углубленного анализа, осмысления и интеграции полученного опыта. Эффективность и целесообразность такой работы была уже отмечена на предыдущей стадии. К тому же, на этой сессии к группе присоединился новый член (Олег) и его присутствие именно на таком занятии благоприятствовало скорейшему включению в групповой арт-терапевтический процесс.

При реализации вышеперечисленных форм работы были отмечены достаточно характерные изменения в особенностях группового взаимодействия и состоянии ее отдельных участников. Общая атмосфера в группе стала неформальной, творческой, более сплоченной, доброжелательной. Большинство участников стали ждать занятия, готовиться к ним, приходить заранее. Неоправданные опоздания полностью прекратились. Наоборот, ради посещения групповых занятий многие стали специально перестраивать свои личные планы. Например, характерен эпизод, когда группа в полном составе пришла на сессию несмотря на то, что в это же время в госпитале проходил праздничный концерт с участием профессиональных артистов. В этом плане для меня был интересен следующий случай, связанный с Виктором. Демонстрируя сначала откровенный скепсис и недоверие к психотерапии, на этой стадии он специально пришел на групповое занятие, хотя в это же время был занят на другой работе. Пришел заметно уставший, с опозданием, но, не смотря на это, присоединился к другим участникам, успел выполнить задание в срок и принять активное участие в обсуждении. Показательным было также стремление к более продолжительному нахождению в атмосфере арт-терапевтического кабинета. Если на первых занятиях после полуторачасовой сессии у некоторых участников появлялось чувство утомления или телесного дискомфорта (например, головные боли), то на этом этапе, даже после трехчасовых сессий, они демонстрировали достаточно хорошее самочувствие и удовлетворение от работы. Причем, по их собственной оценке, это время «пролетало незаметно».

Было отмечено повышение значимости и ценности своей художественной продукции в их собственных глазах  и, что характерно, именно за счет заключенного в ней внутреннего, личностного смысла, а не внешней «красивости», хотя и эстетические качества работ также изменились у большинства в лучшую сторону. Некоторые участники стали приносить в кабинет свои собственные материалы для общего использования. Например, Владимир принес десять наборов восковых карандашей, Надя – кипу разных журналов для изготовления коллажей.

Значительно изменилось качество и характер коммуникации участников группы. Внутриличностная коммуникация стала более глубокой, серьезной, сосредоточенной. Во время индивидуальной работы уже не было необходимости контролировать этот процесс ведущим, делать замечания, настраивать на самостоятельную работу. Значительно уменьшилась необходимость в фасилитации творческого процесса.

Повысилось качество межличностного взаимодействия, как во время занятий в кабинете, так и за его пределами. Так участники стали проявлять больше неформального интереса к работам друг друга, задавать проясняющие вопросы, говорить о своих впечатлениях, мыслях, ассоциациях. Выросло качество и эффективность обратной связи. Так, например, Олег при обсуждении рисунка на тему «Моя жизнь после выздоровления» (Рис.3) благодаря активной обратной связи со стороны других участников, смог осознать, что, несмотря на демонстрируемую внешне готовность к полному выздоровлению и принятию на себя ответственности за свою судьбу и здоровье, внутренне продолжал идентифицировать себя с ролью больного, зависимого человека.

В последующем, при разработке свободной темы, он вновь вернулся к этой проблеме (Рис. 4) и теперь смог подвергнуть ее более глубокой проработке, придя к лучшему пониманию взаимосвязи между своим состоянием и особенностями самовосприятия и отношения к миру.

Выражение чувств участниками группы стало достаточно искренним, спонтанным. Не утаивались, например, негативные эмоции и переживания, не избегались конфликтные темы и обратная связь воспринималась, как правило, конструктивно, без обид и агрессии. Причем, данные особенности межличностной коммуникации проявлялись как вербально, так и в художественной продукции. Особенно наглядно это проявилось при работе над метафорическими портретами друг друга. Например, Олег избрал в качестве метафорического образа Владимира изображение крокодила (Рис. 5), что, вне контекста сложившейся групповой атмосферы, могло бы быть воспринято как издевка.

Однако, в контексте сопровождающего рисунок пояснения, обратная связь была принята вполне конструктивно. Петр изобразил Олега в виде пустой рамки с отсутствием содержания (Рис. 6), что, без соответствующего искреннего комментария, тоже могло бы выглядеть достаточно обидно. В это же время, в межличностном взаимодействии стало больше легкости, юмора, непосредственности и эмоциональной поддержки.

Более отчетливо стали проявляться общегрупповые процессы и тенденции, что ощущалось, как во время сессии, так и за пределами арт-терапевтического кабинета. В частности, отмечалось нежелание расходиться в конце занятия. Неоднократно, часто в шутливой форме, возникали разговоры и планы о совместной встрече после выписки из госпиталя.

В поведении появилась большая самостоятельность, что, в частности, выражалось в более широком использовании ассортимента художественных материалов и техник, достаточно активном и конструктивном участии в дискуссиях при выборе темы, собственных предложениях по организации процесса работы, появившемуся интересу к свободным темам. Это может свидетельствовать о стремлении к большей свободе творческого самовыражения, выходу за рамки жестко структурированного подхода и снижении зависимости  от  ведущего, хотя он и продолжал играть значимую роль в структурировании хода работы и в определенной мере влиял на направленность и глубину коммуникативных процессов.

О расширении экспрессивных возможностей свидетельствовало включение в творческий процесс поэтического материала, музыкального сопровождения работ. Например, Владимир при «проводах» Ирины, сопроводил рисунок и пожелания собственным стихотворением, в котором достаточно тонко обыграл одну из ее проблем в позитивном ключе (интуитивно применив технику рефрейминга ), а для придания рисунку Олега более выразительного характера, он, по собственной инициативе, предложил в качестве музыкального сопровождения композицию из репертуара группы «АВВА». Этим он стимулировал Олега к последующим самостоятельным творческим поискам в этом направлении. Таким образом, на этом этапе у участников группы спонтанно стали возникать тенденции к мультимодальным способам самовыражения.

В характере работ стала доминировать проективно-символическая направленность. Содержание их становилось более глубоким и интересным, а трактовки и интерпретации все более личными и значимыми, затрагивающими различные сферы жизненного опыта. Усилилась степень осознанности связей между особенностями изобразительной продукции и содержанием внутреннего мира, поведением на групповых сессиях и характерными паттернами поведения в реальной жизни. Особенно заметно это проявлялось при выполнении группового проекта и в парной работе, хотя и в индивидуальной работе это также было достаточно характерно. Об этом могут свидетельствовать, например, рисунки Петра и Олега. Петр, после прослушивания в качестве стимульного материала песни В. Высоцкого « Бег иноходца», создал рисунок, в котором идентифицировал себя с образом вола, тянущего на себе целую бюрократическую организацию (Рис. 7).

При обсуждении рисунка он смог осознать, что такой стереотипный подход к работе и вообще к жизни, достаточно характерен для него, являясь источником дискомфорта и нервных перегрузок. А это, в свою очередь, вызывает неблагоприятные последствия для здоровья. Анализ данной работы привел его к различным конструктивным выводам  о необходимости пересмотра своей системы отношений к жизни и самому себе. Олег при создании метафорического автопортрета изобразил две фигуры, отражающие разные грани его личности (Рис. 8).

Обсуждение работы позволило ему расширить представления о своих истинных ценностях и потребностях и лучше осознать свою проблемную область, касающуюся сферы межличностных отношений, прояснив для себя важные связи между конфликтными аспектами этой сферы и своим эмоциональным состоянием. Интересным было обнаружение некоторыми участниками повторяемости определенных сюжетов на своих и чужих работах, что давало им дополнительный материал для внутреннего анализа. Особенно наглядно это отмечалось на ретроспективной выставке созданных работ.

Произошли также существенные изменения в психосоматическом и социальном статусе больных. Заметно снизилась тревожность и депрессивные проявления. Возросла степень коммуникабельности и доброжелательности в общении с другими пациентами и персоналом. Ощущалось повышение их самооценки и самоуважения. Например, Владимир при поступлении в госпиталь отличался высокомерным поведением, в частности, игнорировал замечания и обращения к себе медсестер, а в процессе арт-терапевтической работы стал значительно мягче, добрее, внимательнее к окружающим (например, подарил наборы карандашей не только ведущему группы, но и своему лечащему врачу). Чувство большей общности с окружающими людьми отразилось и в его метафорическом автопортрете, для которого он избрал образ подшипника, где каждый шарик находится во взаимосвязи и согласии с другими для достижения общих целей. Практически все отмечали большее или меньшее субъективное улучшение состояния, а некоторые заявляли о кардинальном изменении отношения к своим проблемам,  выделяя арт-терапевтическую группу в качестве важного условия для этого. Тот же Владимир, утверждал, что «достиг своей основной цели» – избавился от зависимости от игровых автоматов. «Для проверки себя» несколько раз специально ходил по городу мимо казино с игровыми автоматами и анализировал свои чувства. Определил для себя, что отношение к ним коренным образом изменилось и, в значительной степени, связывал это с проведенной арт-терапевтической работой. Свое состояние оценивал достаточно критично, понимая, что предстоит еще большая самостоятельная работа для закрепления достигнутых результатов. При этом  в качестве инструментов для самопомощи и саморегуляции эмоциональной сферы планировал использование полученных на групповых занятиях навыков и вообще занятия творчеством. Некоторые участники на протяжении этого периода приняли или озвучили важные для себя решения относительно планов дальнейшей жизни и, в том числе, по значительному  изменению своего семейного или профессионального статуса.

Заключительный  этап (18-19 сессии)

Последние два занятия были посвящены подведению итогов арт-терапевтической работы, оценке достигнутых эффектов и  укреплению  уверенности пациентов в своих силах. В частности, этот этап подразумевал решение таких задач, как  завершение незаконченных дел, закрепление и сохранение усвоенного опыта, планирование по использованию полученного опыта в повседневной жизни, проработку чувств, связанных с окончанием совместной  работы и отделением от группы.

Определение начальной границы завершающего этапа представляется очень условным, поскольку он, по сути, был логическим продолжением тех процессов, которые были запущены на предыдущих стадиях работы и, в конечном итоге, приведших к достижению определённых психотерапевтических эффектов. Так, например, одной из целей свободной темы предыдущего этапа было предоставление возможности пациентам обратиться к тем аспектам опыта, который ощущался ими как незавершённый и требовал своей интеграции и доработки. А исполнение темы «Моя жизнь  после выздоровления», так или иначе,  ориентировала участников группы на предстоящее окончание групповой работы и неизбежное возвращение в обычную жизнь, но уже с новым опытом.

Ключевым событием завершающего этапа было проведение на 18 сессии итоговой ретроспективной выставки работ. В соответствии с техникой «Обзор основных уроков» участникам было предложено вспомнить важнейшие вехи работы, наиболее значимые и поучительные моменты, проанализировать свои чувства, мысли, находки, «озарения», связанные с ними, их влияние на новое понимание себя, своего состояния и подготовиться к завершению групповой работы. Представляется, что такая форма работы была достаточно удачной и оправданной. На этой сессии в наиболее выраженной и концентрированной форме проявились основные позитивные явления, которые в той или иной степени отмечались на предыдущей рабочей стадии.

Необходимо отметить, что, наряду с этим, на данной и некоторых предшествующих сессиях, отмечались и определённые терминационные проявления, характеризующиеся усилением напряжённости и чувством грусти в связи с предстоящим расставанием. Этому было уделено внимание на последней 19 сессии группы, которая во многом имела ритуальный характер прощания. Интересным представляется использование на ней Рисуночного Теста Сильвер (Сильвер Р. и Копытин А. И. 2000) и последующее сравнение его итогов с первым (сделанном на начальном этапе работы). Это помогло наглядно продемонстрировать пациентам степень изменения самооценки и характера мировосприятия, произошедшие за это время, что способствовало повышению оптимизма и уверенности в своих силах. Использование техник пожелания, напутствия и благодарности внесло свой вклад в создание общего позитивного настроя и снижения терминационных тенденций и способствовало дистанцированию от психотерапевта и группы. После ритуала вручения адресату рисунков, сопровождаемых словами напутствия и прощания, данная группа завершила свою работу.

Обсуждение 

Данная работа имела целью исследование общей терапевтической эффективности групповой интерактивной тематически-ориентированной арт-терапии и целесообразности ее использования применительно к условиям психотерапевтического отделения госпиталя. Хотелось бы отметить некоторые предварительные наблюдения общего характера.

Несмотря на то, что групповая работа была тематически ориентированной, на протяжении 19 сессий в общей атмосфере группы, состоянии отдельных участников и качестве внутригрупповых отношений отмечались заметные последовательные изменения, свидетельствующие об определённой групповой динамике. Можно выделить четыре основных этапа работы — начальный, переходный, рабочий, заключительный — с достаточно характерными проявлениями, касающимися общего поведения участников на группе и за её пределами, особенностей их коммуникации и взаимодействия с ведущим, их отношения к работе, характера создаваемой продукции,а так же степени осознания ее символического смысла и содержания своего внутреннего мира.

Использование тематического подхода может предоставлять дополнительные возможности для целенаправленного воздействия на динамику группы, за счет сознательного выбора и чередования тем, способствующих развитию либо группового напряжения, либо групповой сплочённости (например, проблемно или ресурсно ориентированных), имеющих индивидуальную или общегрупповую направленность и т. д..

В данном аспекте можно подчеркнуть особую значимость оптимальной (в плане перспективы дальнейшей работы группы) организации начального этапа работы, как наиболее «чувствительного» и критического для формирующейся группы, поскольку именно в это время большинство пациентов принимало решение о своём дальнейшем участии или выходе из нее. В связи с этим хочется отметить, во-первых, оправданность и необходимость выделения значительного количества времени и внимания созданию должной мотивации и заинтересованности в дальнейшей работе с использованием любых подходящих приёмов и техник (от предоставления «серьезной» научно-медицинской информации до игровых, развлекательных заданий). Во-вторых, следует признать необходимость очень аккуратного использования фрустрирующих тем и упражнений, поскольку, как показал опыт, на данном этапе, когда еще не сформировалась необходимая обстановка доверия и безопасности, это практически неизбежно  создавало организационные проблемы для следующих сессий, в связи с тенденцией к сопротивлению, избеганию и даже уходу из группы. А это, естественно, осложняло всю последующую работу.

Смешанный в половом отношении состав группы представляется дополнительным позитивным фактором, способствующим укреплению и динамике группы. При этом создавалось впечатление, что ролевые функции в группе и проявления трёх основных лечебных арт-терапевтичевских факторов (фактора художественной экспрессии, фактора внутригрупповых коммуникативных процессов и отношений, фактора интерпретации и вербальной обратной связи – Копытин А. И. 2002, 2003) несколько отличались в мужской и женской подгруппах.

Так, представляется, что для женской части группы более значимым был фактор внутригрупповых коммуникативных процессов и отношений. При этом женщины быстрее и легче включались в работу, привнося в неё атмосферу эмоциональной поддержки, доброжелательности, определенное организующее и упорядочивающее начало, особенно на начальных этапах, когда в мужской подгруппе наблюдались заметные тенденции к сопротивлению, выжиданию и оценке происходящих процессов. При этом, однако, изменения в их поведении, отношении к работе, характере коммуникативных процессов и создаваемой продукции на протяжении всего периода существования группы не были такими выраженными и динамичными, как в мужской подгруппе. Вероятно, для мужской части группы фактор художественной экспрессии имел большее значение, чем для женской подгруппы. Образно говоря, складывалось впечатление, что мужчины дольше «раскачивались», настраивались на работу, присматривались, но уже начав работу, погружались в нее более глубоко и основательно (хотя тут имелись определенные индивидуальные различия).

Опыт работы также показал оправданность использования полуоткрытых групп с возможностью частичного обновления состава (выбыванием определенных членов в связи с выпиской из отделения и привлечения новых), при условии сохранения «костяка», как носителя сложившейся групповой культуры и опыта.

Привлечение новых членов в группу и их быстрая адаптация к арт-терапевтической работе достаточно удачно и эффективно происходило во время проведения «ретроспективной выставки» созданных работ, что помимо самостоятельной ценности этого занятия, позволяет рассматривать его и как вполне подходящее для обновления состава группы.

Заключение

Результаты проведенной работы свидетельствуют о том, что групповая интерактивная тематически ориентированная арт-терапия оказалась достаточно терапевтически эффективной и оправданной для применения в условиях психотерапевтического отделения госпиталя (неоднородность поло-возрастного  и нозологического состава группы, ограниченность сроков госпитализации и т. д.), что проявилось как в симптоматическом улучшении психического и соматического состояния пациентов, так и достижении ими более высокого уровня социальной адаптации. Это выражалось, в частности в более лучшем понимании больными особенностей своего состояния, механизмов развития болезни, осознании взаимосвязи между симптоматикой и собственными проблемами, приобретении ими навыков активной саморегуляции, способности выражать свои чувства и мысли в вербальной и невербальной форме, повышении их самооценки, улучшении качества межличностного взаимодействия, что отмечалось как субъективно самими пациентами, так и объективно медперсоналом отделения. 

В связи с этим представляется целесообразным продолжить дальнейшую работу в этом направлении для более детального изучения психотерапевтических возможностей, механизмов лечебного действия арт – терапии и решения других, более конкретных исследовательских задач.

Литература:

Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства — Ростов-на-Дону: Феникс, 1997.

Ионов О. А. Арт-терапия в комплексной реабилитации психически больных. Автореферат на соискание уч. степени канд. мед. наук – Москва: Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского, 2005.

Копытин А. И. Теория и практика арт-терапии – СПб: Питер, 2002.

Копытин А.И. Руководство по групповой арт-терапии – СПб: Питер, 2003.

Практикум по арт-терапии /Под ред. Копытина А. И./ – СПб: Питер, 2000.

Романова Е.С. Графические методы в практической психологии – СПб: Речь, 2001.

Свенцицкая В. А. Применение арт-терапии в психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением //Исцеляющее искусство: журнал арт-терапии – 2003 – Том6, №3. – С. 10-35.

Сильвер Р. и Копытин А. И. Рисуночный Тест Сильвер. Методическое руководство – СПб: Иматон, 2000.

Liebmann, M. Art Therapy for Groups. London: Croom Helm 1986.

McNeilly, G. Directive and Non-Directive Approaches in Art Therapy. The Arts in Psychotherapy 1983; 10: 4: 211-219.

Thornton, R. Review of Gerry McNeilly’s Article and Non-Directive Approaches in Art Therapy. Inscape 1985; Summer: 23-24.

Waller D. (1993) Group Interactive Art Therapy. London: Routledge.

Алексей Лебедев (Alexey Lebedev)

Статья предоставлена: ИНОВИДЕНИЕ — Выставка творчества душевно иных

---

---